Contoh Surat Pernyataan Diri

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saat ini saya tidak terikat kontrak kerja dengan perusahaan apapun atau instansi lain di manapun.
2. Saya bersedia untuk ditempatkan bekerja di seluruh cabang perusahaan PT. Coca-cola Indonesia.
3. Saya bersedia melaksanakan tugas pekerjaan sesuai jangka waktu yang telah ditetapkan perusahaan.
4. Saya tidak akan cuti atau mengundurkan diri sebelum berakhirnya masa kontrak kerja, dengan alasan apapun.
5. Saya tidak akan merangkap pekerjaan di tempat lain selama masa kerja di PT. Coca-cola Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari saya melakukan pelanggaran atau pernyataan ini tidak sesuai yang sebenarnya maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum dan aturan yang berlaku.

Malang, 27 April 2019,

Yang Membuat Pernyataan,

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENGELOLA UANG

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan bersedia bertanggung jawab untuk menerima Block Grant Peningkatan Kualifikasi S1/D4  bagi Guru dari LPMP Sumatra Barat sejumlah Rp. 2.500.000,00 (dua juta lima ratus ribu rupiah). Saya berkomitmen menggunakan dana ini hanya untuk peningkatan Kualifikasi Akademik bagi guru ke jenjang S1/D4 di Universitas Negeri Malang masa studi tahun 2018.

Demikian surat kesanggupan ini bersifat mengikat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 27 April 2019

Penerima Bantuan,

SURAT PERNYATAAN SIKAP

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuhu
Alhamdulillah washsholatu wassalamu ‘ala Rasulillah wa ‘ala aali wa ashabihi wamantabi’ahum biihsaanin ilaa yaumiddin.

Melihat permasalahan mengenai piket jaga yang tidak kunjung selesai, kami sangat khawatir hal ini akan dapat menimbulkan kesenjangan sosial diantara warga dan tentunya tidak kita inginkan bersama. Oleh karena itu kami warga RT 42, RW 16 Perum Tosari Indah Persada memberikan pernyataan sikap sebagai berikut :

Kami yakin bahwa pemberlakuan piket jaga dan denda bagi yang absen itu sangat memberatkan beberapa warga yang dikuatkan oleh beberapa fakta dari ketidakhadiran mereka dan adanya warga yang tidak mau bayar.

Rencana penarikan dana keamanan sebesar Rp. 20.000 guna membayar tenaga keamanan yang hanya bersifat formalitas hal ini juga  kami anggap memberatkan dan kurang tepat.

Oleh karena itu kami mendesak saudara Ketua RT 42 untuk segera menghapus pemberlakuan piket jaga berikut dengan denda-dendanya, uang ganti keamanan, uang jimpitan dan penarikan dana-dana lain yang dianggap tidak penting.  Dengan demikian diharapkan dapat memberikan kenyamanan bagi setiap warga yang tinggal di lingkunngan RT 42.

Demikian pernyataan sikap ini dibuat sebagai wujud kasih sayang, saling menghormati diantara sesama dan menasehati dalam kebaikan dan kebenaran.

wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuhu.

Kediri, 27 April 2018

Perwakilan Warga,

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya:

1. Saat ini tidak memiliki ikatan dinas atau beasiswa jenis yang sama dari pihak Perguruan Tinggi Negeri maupun swasta.
2. Tidak pernah melakukan pelanggaran hukum/tindak pidana kriminal apapun yang menyebabkan saya dipenjara atau dikurung.
3. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat ataupun dengan hormat, baik dari instansi pemerintahan maupun instansi swasta.
4. Tidak berstatus sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/ Pegawai Negeri Sipil
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia diproses berdasarkan hukum dan aturan yang berlaku apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar.

Malang, 27 April 2018

Yang membuat pernyataan,

SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa hingga saat ini belum pernah menikah dengan siapapun baik secara adat, hukum Agama maupun hukum Negara dan benar- benar masih gadis.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum dan undang-undang yang berlaku di Negara Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan kondisi sehat serta tanpa ada paksaan dari siapun.

Magetan, 27 April 2018

Yang Membuat Pernyataan,

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyaikekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan
2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil/Anggota Tentara Nasional Indonesia/Anggota Kepolisian Negara, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon/Pegawai Negeri Sipil dan Calon/Anggota Tentara Nasional Indonesia atau Calon/Anggota Kepolisian Negara;
4. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik;
5. Bersedia ditempatkan di wilayah tempat mendaftar;
6. Sanggup mengganti biaya pelaksanaan penerimaan sebesar Rp. 25.000.000,- (dua puluh lima juta
   rupiah), apabila :

Dinyatakan lulus ujian tahap akhir dan telah mendaftar ulang tetapi mengundurkan diri dengan alasan apapun, atau
Mengundurkan diri setelah bekerja di BPS, dengan masa kerja kurang dari 5 (lima) tahun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di depan pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataaan ini tidak benar.

Madiun, 27 April 2018

Yang membuat pernyataan,

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

dengan ini menyatakan bahwa :

• Sampai pada saat ini saya tidak terikat kontrak/ikatan kerja baik dengan Pemerintah maupun Instansi Swasta.
  Bersedia bertugas dalam kurun waktu yang telah ditentukan.
• Bersedia tidak mengambil cuti selama masa penugasan.
• Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka hakim sesuai dengan ketentuan dan hukum yang berlaku.

Purwokerto, 27 April 2018

Yang membuat pernyataan,

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

SURAT PERNYATAAN

Kepada
Yth Pimpinan
Manager PT. Google
California-Amerika

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Berkenaan dengan surat ini saya bermaksud mengajukan permohonan pengunduran diri dari Perusahaan yang Bapak/Ibu pimpin pertanggal 30 April 2018. Demikianlah surat ini dengan sebenar-benarnya saya buat tanpa gangguan dan tekanan dari pihak manapun.

Terima kasih banyak atas bimbingan yang diberikan selama saya bekerja di PT.INDO-NET. saya ucapkan terima kasih atas perhatian bapak/ibu.

Medan, 27 April 2018

Hormat saya,

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Berkenaan dengan surat ini menyatakan bahwa dengan ini saya sebagai praktikum fisika menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

• Sanggup dan bersedia mentaati peraturan yang berlaku pada praktikum rangkaian logika
• Sanggup dan bersedia melaksanakan tugas yang diberikan oleh asisten pada praktikum fisika dengan  sebaik-baiknya
• Sanggup dan bersedia menerima sanksi atau peringatan apabila melanggaran aturan yang berlaku sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada praktikum ini

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada tekanan ataupun paksaan dari pihak lain

Medan, 27 April 2018

Pembuat Pernyataan,

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Bersama dengan surat ini menerangkan bahwa saya benar-benar kehilangan Ijazah SMA Negeri 1 Jakarta Tahun Lulus 2016/2017.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dimaklumi dan dipergunakan sebagaimana semestinya.

Jakarta, 27 April 2018

Pembuat Pernyataan,

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

adalah benar merupakan seorang karyawan di PT Maju Terus, yang telah bekerja sejak tanggal 15 Juni 2010. Adapun jabatan terakhir saat ini adalah sebagai Manajer Pemasaran.

Demikian surat keterangan ini saya perbuat sebagai dokumen pendukung untuk mengajukan permohonan pengajujan kredit di Bank Mega.

Balikpapan, 27 April 2018,

Pembuat Pernyataan,

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Calon Pegawai Negeri
Sipil (CPNS) DEPKES, saya bersedia mengikuti ketentuan yang berlaku DEPKES.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Magetan, 27 April 2018,

Yang Membuat Pernyataan,

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

dengan ini menyatakan :

• Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan;
• Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil/Anggota Tentara Nasional Indonesia/Anggota Kepolisian Negara, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
• Tidak berkedudukan sebagai Calon/Pegawai Negeri Sipil dan Calon/Anggota Tentara Nasional Indonesia atau Calon/Anggota Kepolisian Negara;
• Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik;
• Bersedia ditempatkan di wilayah tempat mendaftar;
• Sanggup mengganti biaya pelaksanaan penerimaan sebesar Rp. 25.000.000,- (dua puluh lima juta) rupiah, apabila :

1. dinyatakan lulus ujian tahap akhir dan telah mendaftar ulang tetapi mengundurkan diri dengan alasan apapun, atau
2. mengundurkan diri setelah bekerja di BPS, dengan masa kerja kurang dari 5 (lima) tahun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataaan ini tidak benar.

Medan, 27 April 2018,

Pembuat Pernyataan,